吉林财经大学医院换药处置室管理制度

一、总则

1. 为规范校医院换药处置室诊疗操作、强化院感防控、保障全校师生就医安全，依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》，结合校医院医疗服务实际，制定本制度。

2. 本制度适用于换药处置室所有医护人员、实习进修人员、就诊师生及外来人员，所有进入处置室人员必须严格遵照执行。

3. 处置室实行无菌管理、分区管控、一人一用一消毒原则，严防交叉感染与医疗差错事故发生。

二、人员准入与岗位职责管理

（一）人员准入规定

1. 仅限本院注册医师、执业护士进入处置室开展换药、清创、外伤处置工作；实习、进修人员须在带教老师全程监护下方可协助操作，严禁独立开展处置操作。

2. 非处置工作人员、等候就诊患者及家属未经医护允许不得进入处置室；患者按叫号依次入室，每次仅限1名患者入室处置。

3. 进入处置室必须穿戴工作服、医用圆帽、外科口罩，长发全部收纳于帽内，禁止佩戴戒指、手镯等饰品；操作前后严格执行七步洗手法或速干手消毒。

（二）医护岗位职责

1. 严格执行无菌操作技术规范，熟练掌握清创、换药、拆线、浅表外伤处置等操作，操作动作轻柔，保护健康肉芽组织，保证创面引流通畅。

2. 负责室内药品、无菌耗材、诊疗器械申领、清点、保管、定期补充，做好交接班台账记录。

3. 落实每日环境清洁、空气、物表消毒工作，规范完成消毒登记、院感监测、医疗废物分类交接。

4. 详细登记患者处置信息，记录伤口情况、处置方式、用药、复诊时间，做好师生健康宣教，发生伤口异常、职业暴露立即上报科室负责人。

三、功能分区与环境管理制度

1. 处置室严格划分清洁区、操作区、污染区，区域标识清晰，物品分区存放，清洁、污染工具专用，严禁跨区混用。

2. 室内保持整洁、干燥、通风，温度控制20～24℃、相对湿度50％～60％，台面、地面每日湿式清扫，用500mg／L含氯消毒剂擦拭消毒；发生血液、体液污染立即用1000mg／L含氯消毒剂就地消杀，作用30分钟后清理。

3. 空气消毒管理：每日换药前后各开展1次空气消毒，紫外线灯照射不少于60分钟，消毒时关闭门窗、人员全部撤离；或使用动态空气消毒机持续循环消毒，完整记录消毒时间、灯管累计使用时长，紫外线灯管累计使用超1000小时必须更换，每月开展紫外线辐照强度检测（标准≥70μW／cm²）并留存记录。

4. 每月开展1次环境卫生学监测，对室内空气、操作台、医护手进行微生物采样检测，各项指标必须符合医院消毒卫生标准，检测报告存档留存3年。

5. 处置结束后及时清理所有污物，每日下班前完成终末清洁消毒，禁止在处置室内饮食、吸烟、堆放私人物品。

四、无菌物品、药品、器械管理制度

1. 无菌物品存放于密闭无菌柜内，按灭菌日期由近至远摆放，外包装标注灭菌日期、失效期、责任人；无菌包有效期7天，过期、潮湿、破损必须重新灭菌，严禁使用过期无菌耗材。

2. 无菌棉球、纱布罐、无菌溶液开启后必须标注启用时间，使用时限 24 小时，超时立即废弃；碘伏、酒精等醇类消毒液开启后有效期7天，密闭保存、定期更换，标签清晰无涂改。

3. 重复使用的止血钳、镊子、换药碗等器械，使用后立即彻底清洗，经压力蒸汽灭菌后方可复用；器械浸泡消毒液每周更换2次，每日监测消毒液有效浓度并登记。

4. 药品分类定点存放，内服、外用药品严格分柜摆放，瓶签清晰规范，定期检查药品有效期，变质、浑浊、过期药品统一回收销毁，做好台账登记。

5. 一次性医用耗材专人管理，按需申领、规范存放，严禁重复使用一次性医疗器械，剩余耗材不得私自带出处置室。

五、换药处置操作规范

1. 处置顺序必须遵循：先清洁伤口→再污染伤口→最后感染伤口，不同患者处置之间必须手消毒、更换无菌手套，防止交叉感染。

2. 破伤风、气性坏疽、炭疽等特殊感染创面，禁止在本处置室操作，由医护做好防护在隔离诊室就地处置，处置后实施终末气溶胶消毒处理。

3. 严格执行一人一弯盘、两套镊子、一份无菌敷料，禁止一物多人重复使用；操作中手套破损、敷料污染必须立即更换，不得跨越无菌区。

4. 详细询问患者过敏史，皮肤消毒、外用药物使用前做好过敏风险告知，处置后告知患者创面护理、沾水禁忌、复诊时间，出现红肿渗液、发热等不适及时复诊。

5. 发生换药差错、药物过敏、职业暴露等意外事件，第一时间启动应急处置，立即上报科室及院感管理部门，留存现场记录。

六、医疗废物管理制度

1. 医疗废物严格分类收集：污染纱布、棉签、引流敷料等感染性废物投入黄色防渗医疗废物袋；针头、手术刀片等锐器立即放入防刺穿利器盒，装满3／4时封口密封，严禁挤压、随意丢弃。

2. 医疗废物袋、利器盒封口规范，标注产生科室、日期、废物类别，每日与学校医疗废物转运人员双人交接，完整记录废物重量、交接时间、双方签字，交接记录存档不少于3年。

3. 禁止将医疗废物混入生活垃圾，禁止私自转运、售卖医疗废弃物；污染地面、台面必须先消毒再清理，严禁直接清扫干扫污染物。

七、消毒隔离与院感监测制度

1. 严格落实标准预防，所有外伤处置均按血液体液传播风险做好防护，接触感染性创面时佩戴护目镜、防渗围裙。

2. 处置室所有消毒操作、消毒液更换、紫外线消毒、环境卫生监测必须建立专项登记本，逐项填写，不得漏记、补记、涂改。

3. 科室每月开展院感自查，重点核查无菌物品效期、手卫生依从性、消毒记录、医疗废物分类，发现问题立即限期整改，形成自查整改闭环记录。

八、交接班与安全管理制度

1. 实行每日上下班双人交接班制度，交接内容包含：剩余药品耗材、未处置患者预约信息、消毒执行情况、设备运行状态、异常伤口随访事项，交接双方签字确认。

2. 处置室内急救物品、消毒设备定点存放，每日检查设备完好性，故障设备立即停用报修，严禁带病操作。

3. 下班前关闭水电、消毒设备门窗，锁好药品柜、无菌储物柜，做好防火、防盗、用电安全检查。