吉林财经大学医院手卫生管理制度

一、总则

（一）制定目的

为规范全院医务人员、医技、保洁、行政、实习进修等所有在岗人员手卫生行为，预防、控制医院感染发生，降低医患交叉感染风险，保障在校师生、就诊人员及工作人员身体健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》（WS／T 313－2019），结合校医院门诊、治疗室、换药室、观察室、预检分诊、药房等科室实际，制定本制度。

（二）适用范围

吉林财经大学校医院所有在岗人员（医师、护士、药房、检验、收费、保洁、后勤、实习、进修、外包服务人员）；所有进入诊疗区域的陪护、就诊师生均需遵守手卫生相关管理要求。

（三）手卫生定义

手卫生包含三类：洗手、卫生手消毒、外科手消毒。

1. 洗手：流动水＋皂液清除手部污物、暂住菌；

2. 卫生手消毒：速干手消毒剂揉搓双手，减少手部致病菌；

3. 外科手消毒：侵入性操作前外科刷手消毒。

二、组织管理职责

（一）院医院负责人

1. 统筹全院手卫生管理工作，将手卫生纳入医疗质量、院感考核、科室绩效考核；

2. 保障手卫生设施、洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等物资经费供给；

3. 定期召开院感工作会议，针对手卫生依从性偏低、设施缺失等问题部署整改。

（二）院感管理专员

1. 负责手卫生制度落地、全员培训、考核、现场督查；

2. 每月开展手卫生依从性、正确率暗访调查，每季度开展手部消毒效果微生物监测；

3. 收集各科室手卫生问题，形成督查通报，督促限期整改；

4. 定期更新手卫生知识、张贴操作流程图，组织年度院感继续教育。

（三）各科室负责人

1. 本科室手卫生直接管理人，每日现场督查科室人员手卫生执行情况；

2. 每日检查洗手池、水龙头、洗手液、手消、干手纸巾是否齐全、在有效期内，设施损坏2小时内上报后勤维修；

3. 组织科室内部手卫生自查，对不规范操作当场纠正，落实科室内部奖惩。

（四）全体工作人员岗位职责

1. 熟练掌握两前三后5个手卫生时机、七步洗手法、手消毒操作；

2. 发现手卫生设施损坏、耗材过期缺失第一时间上报科室负责人；

3. 佩戴手套不能替代手卫生，脱手套后必须立即手卫生；

4. 主动接受手卫生培训、考核，考核不合格不得独立上岗。

三、手卫生执行指征（两前三后）

（一）必须实施手卫生5个时刻

1. 接触患者前：问诊、查体、测血压体温、给药、换药等操作前；

2. 无菌／清洁操作前：静脉穿刺、配药、清创、口腔操作、打开无菌物品前；

3. 接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；

4. 接触患者后：查体、护理、处置结束后；

5. 接触患者周围环境后：触摸床栏、门把手、听诊器、治疗车、病历本、呼叫器等物品后。

（二）必须使用流动水＋皂液洗手情形

1. 手部可见血液、体液、污物污染时；

2. 接触腹泻、诺如、艰难梭菌等耐醇类病原体患者后；

3. 进入隔离诊室、处理感染性医疗废物后；

4. 接触传染病、发热、腹泻可疑患者后。