吉林财经大学医院保密工作管理制度

第一章总则

第一条制定目的与法律依据

为全面落实保密工作责任制，规范校医院国家秘密、校内工作秘密、师生患者医疗隐私、人事财务、采购招标、纪检巡察等涉密信息全流程管理，防范失泄密风险，保障国家安全、学校与师生员工合法权益。依据《中华人民共和国保守国家秘密法》《保守国家秘密法实施条例》《个人信息保护法》《数据安全法》《电子病历应用管理规范》及吉林财经大学保密工作相关规定，结合校医院诊疗、行政、后勤实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于校医院全体在岗人员（院长、医护、药房、收费、检验、行政、保洁安保、合同制人员）、实习进修学生、临时工作人员；覆盖医院全部纸质涉密载体、电子信息系统、存储介质、诊疗档案、会议材料、招标采购、人事纪检、财务数据等各类涉密、敏感信息。

第三条保密工作基本原则

（一）党管保密、一岗双责：党支部书记、院长为保密工作第一责任人，分管副院长、各科室负责人对分管领域保密工作直接负责，落实“业务谁主管、保密谁负责”。

（二）最小知悉、全程管控：涉密信息仅向履职必需人员开放，实行分级授权，信息采集、存储、查阅、传输、销毁全流程留痕可追溯。

（三）预防为主、分级管理：区分国家秘密、校内工作秘密、医疗隐私敏感信息三类管理，要害部位重点防护，常态化开展教育、排查、督查。

（四）权责对等、失责必究：所有接触涉密信息人员签订保密承诺书，发生泄露依规追责，涉嫌违法移交司法机关。

第四条保密信息范围界定

（一）国家秘密：上级下发涉密文件、疫情防控涉密数据、公共卫生专项涉密材料、纪检巡察涉密线索、维稳涉密信息等，分绝密、机密、秘密三级管理。

（二）校内工作秘密：医院三重一大会议记录、设备采购招标底价、人事考核、薪酬财务、院感内部排查报告、投诉纠纷内部处置材料、专项审计资料。

（三）医疗敏感隐私信息：全校师生就诊病历、检验影像、诊断结果、身份证、联系方式、住址、病史、传染病、精神类、慢性病、孕检等特殊敏感诊疗数据；学生体检批量健康档案。

（四）其他内部敏感信息：药品耗材采购台账、师生医保报销数据、监控录像、门禁台账、系统账号密码、网络服务器后台数据。

第二章保密工作组织架构与岗位职责

第五条保密工作领导小组

成立校医院保密工作领导小组：

组长：党支部书记、院长

副组长：分管行政、医疗副院长

成员：各科室负责人、药房组长、收费负责人、病案管理员、网络信息管理员领导小组职责：

1.贯彻落实学校保密办工作部署，制定、修订医院保密制度、年度保密工作计划；

2.组织全院保密培训、警示教育、涉密风险季度排查；

3.审批涉密文件定密、解密、对外提供涉密信息；

4.处置失泄密隐患与泄密事件，按规定上报学校保密办、校党委；

5.管理保密要害部门、部位防护设施建设。

第六条各岗位保密职责

（一）第一责任人（书记、院长）：对全院保密工作负总责，定期专题研究保密工作，审批重大涉密事项，保障保密防护经费与设备。

（二）科室负责人：本科室保密第一责任人，落实科室日常保密管理，组织科室人员学习保密规定，每日排查病历、电脑、文件存储隐患。

（三）涉密行政岗：专人收发、登记、保管上级涉密文件，统一管理涉密纸质载体，做好密件传阅、归档、销毁台账。

（四）病案、医疗信息管理员：统一管理纸质、电子病历，严格病历查阅、复印审批流程，管控体检档案批量数据导出权限。

（五）网络信息管理员：负责医院HIS、电子病历系统、服务器、办公电脑、U盘等设备保密管控，定期更新系统补丁、清理日志、管控外网接入。

（六）医护、检验、收费人员：仅可查阅本人接诊师生诊疗信息，不在公共区域讨论病情，严禁私自拍摄、转发病历、检验报告。

（七）后勤、安保、外包人员：不得私自翻阅病历、监控、办公文件，不得携带手机进入病案室、机房等要害区域。

（八）全体人员通用义务：主动参加保密培训；签订保密承诺书；发现泄密隐患第一时间上报；离岗、离职、实习结束完成脱密交接。

第三章涉密载体（纸质）保密管理

第七条 涉密文件收发、登记、传阅

1.上级涉密文件由办公室专人签收，建立《涉密载体登记台账》，标注密级、份数、收发日期、传阅人，全程闭环登记；

2.涉密文件仅限院内相关负责人阅办，严禁私自复印、摘抄、拍照、转发微信；确需复印须经院长书面审批，复印件同等密级管理，多余底稿当场销毁；

3.传阅密件不得带出医院，阅后当日归还办公室，不得长期留存个人办公桌。

第八条 纸质病历、档案管理

（一）纸质病历、学生体检档案存放专用带锁病案库房，非工作人员未经审批严禁进入；库房门窗防盗，配备监控、灭火器材；

（二）查阅病历：本院医护凭工号登记查阅；师生本人调阅凭身份证；家属调取需患者书面授权；公检法机关调取凭单位介绍信、工作证件，院长审批登记；

（三）病历不得随意摆放诊室、走廊，下班全部入柜上锁；废弃病历、检验报告单统一收集，定点粉碎销毁，禁止随意丢弃。

第九条 涉密纸质载体销毁

涉密文件、过期内部材料、作废病历统一汇总，由领导小组双人核对登记，送至学校指定涉密销毁机构处理，严禁自行售卖、当作废纸丢弃。

第四章电子信息、网络与设备保密管理

第十条内外网物理隔离要求

1.医院涉密电脑、存储诊疗数据内网电脑严禁连接互联网、WiFi；内网、外网电脑物理分开，禁止交叉混用U盘、移动硬盘；

2.办公外网电脑不得存储、拷贝病历、体检、财务等敏感数据，禁止使用私人云盘、微信、QQ传输师生诊疗信息。

第十一条电脑、账号与密码管理

1.每台办公、诊疗电脑设置独立登录密码，长度不少于8位，含字母数字符号，每90天更换一次，严禁共用账号、转借密码；

2.电子病历系统实行岗位最小权限：门诊医生仅查看本人接诊患者，护士仅分管床位信息，收费人员仅操作结算数据，系统自动留存访问审计日志，保存不少于1年；

3.人员离岗、下班必须锁屏；长时间离开关闭电脑，禁止无人值守开放系统页面。

第十二条移动存储、手机、拍摄设备管控

1.涉密内网专用U盘统一编号登记，仅限内网使用，不得接入外网、私人手机；私人U盘禁止插入诊疗内网电脑；

2.禁止在微信群、朋友圈、短视频平台发布患者病情、病历照片、体检汇总数据、医院内部会议材料。

第十三条服务器、监控、第三方系统管理

1.医院数据服务器专人管理，机房上锁，定期备份加密存储，备份硬盘单独存放；

2.与第三方检验、医保、体检合作单位数据传输签订保密协议，脱敏后传输，严禁提供完整可识别个人信息。

第五章人员保密、培训与离岗脱密管理

第十四条保密承诺书制度

1.新入职、实习、外包人员上岗前必须签订《保密承诺书》，明确保密义务、违约责任；未签订不得接触涉密、诊疗信息；

2.承诺书一式两份，医院存档、个人留存，离岗时回收归档。

第十五条常态化保密教育培训

1.每年不少于2次全院保密专题培训，覆盖保密法规、医疗隐私保护、网络泄密典型案例；新员工岗前必开展保密教育；

2.每季度组织科室保密自查，领导小组每半年开展全院保密专项督查，形成检查台账，限期整改隐患。

第十六条离岗、离职、实习结束脱密管理

1.职工辞职、调动、退休、实习生结业，须完成保密交接：交还全部纸质密件、存储介质、注销系统账号，清空办公电脑敏感数据；

2.涉及重点涉密岗位人员设置1－3个月脱密期，脱密期内不得私自对外泄露医院内部及患者信息，离职后仍永久承担医疗隐私保密义务。

第六章会议、对外交流与信息公开保密管理

第十七条涉密会议管理

1.涉及采购底价、纠纷处置、纪检线索、疫情涉密数据的内部会议，会前明确保密要求，禁止参会人员手机录音拍照；

2.会议涉密材料会后统一回收，草稿当场销毁，不得带离会场。

第十八条对外提供信息审批

1.校外单位、媒体、调研机构申请调取师生体检、病历、财务、采购数据，须提交书面申请，经党支部书记、院长双重审批；

2.对外报送、发表教学、科研涉及患者数据，必须做匿名化脱敏处理，删除姓名、学号、联系方式等识别信息；

3.接受采访、对外宣传不得披露患者隐私、医院未公开内部工作秘密。

第十九条信息公开审查

医院对外公示、公众号发布内容实行保密前置审查，办公室、院长双重审核，严防敏感诊疗、人事财务信息违规公开。

第七章失泄密事件处置与责任追究

第二十条 泄密隐患与事件上报流程

1.发现涉密文件丢失、病历泄露、系统数据外传、偷拍病历等隐患，当事人第一时间上报科室负责人与保密领导小组，24小时内上报学校保密办公室；

2.领导小组立即采取阻断传播、收回载体、删除网络信息等补救措施，排查泄露范围，留存事件完整记录。

第二十一条 奖惩与追责机制

（一）奖励情形：及时消除重大泄密隐患、举报违规泄密行为、保密工作年度考核优秀人员，予以院内通报表彰。

（二）一般违规（未造成不良后果）：私自复印病历、外网传输敏感信息、公共场合谈论患者隐私、带入手机进入要害部位等，给予全院通报批评、绩效考核扣分，责令书面检讨。

（三）较重泄密（造成舆情、患者投诉）：违规向无关人员提供批量体检数据、转发病历照片、泄露采购招标秘密，扣除绩效，取消年度评优，岗位调整；外包人员终止合作合同。

（四）严重失泄密（造成经济损失、法律纠纷、舆情风险）：故意或重大过失泄露大量师生隐私、国家秘密，依规上报学校给予纪律处分，承担相应民事赔偿；涉嫌违反《个人信息保护法》《保守国家秘密法》的，移交公安机关、保密行政管理部门处理，追究法律责任。